درخواست معافيت
تاريخ..............
اداره نظام وظيفه.......
با كمال احترام به عرض مي رساند: اين جانب...........متولد.......به شماره شناسنامه........ صادره از........ شغل................. به علت معلوليت پزشكي/ كفالت و به استناد مواد شماره.............قانون نظام وظيفه، تقاضاي معافيت از خدمت نظام...