تب هموراژیك – كنگو

[scorpion_tur]

تب هموراژیك(خونریزی دهنده) كنگو – كریمه

Crimean Congo Hemorrhagic Fever

تاریخچه بیماری:

تب هموراژیك – كنگو كریمه یك تب خونریزی دهنده ویروسی است كه اولین باربصورت حاد در طی سالهای 1944- 1945 باعث ابتلای بیش از 200نفر درمنطقه كریمه واقع در اوکراین ( اتحاد جماهیرشوروی سابق) شده است . عامل بیماری بعدها در سال 1956 بهمراه علائم مشابه در كنگو ( زئیرZair ) واقع در قاره آفریقا شناسائی شد. بهمین خاطر نام این بیماری تركیبی از هر دو محل كریمه و كنگو انتخاب گردید. نام دیگر بیماری نیز تب خونریزی دهنده آسیای مركزی Central Asian hemorrhagic fever می‏باشد.


[FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]امروزه در بیشتر كشورها بخصوص كشورهای همسایه ایران ، ویروس این بیماری ویا آنتی‏بادی مربوط به آن جداشده، از جمله در كشور عراق، پاكستان، تركیه، افغانستان، دوبی، كشورهای عربی، قزاقستان، ازبكستان گزارشاتی در این رابطه وجود دارد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]در ایران برای اولین بار در یك مطالعه روی كنه‏های جدا شده از دامها در سال 1978 ( كنه های Ixodidea وargasidae) در خراسان مشخص شد كه این كنه‏ ها آلوده به ویروس عامل CCHF می‏باشند. منشاء آن در آن زمان ورود دام ها ی آلوده از مناطق مرزی شرق کشور اعلام شد[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]در طی چند سال اخیر بیش از صد مورد انسانی مظنون به بیماری و 45 مورد تایید و 15 مورد فوت در استانهای خوزستان، بوشهر، چهار محال و بختیاری، سیستان و بلوچستان، آذربایجان غربی، یزد، كرمان، تهران، اصفهان و فارس گزارش شده اند. خوشبختانه این بیماری در انسان كمتر یا بندرت اتفاق میافتد اگرچه میزان شیوع درحیوانات بیشتر میباشد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]در سال 1994 در امارات عربی مشخص شدكه كارگران كشتارگاه دراثر تماس با لاشه دامهای بومی به بیماری مبتلا گشته‏اند. در آزمایش سرولوژیكی بوسیله ELISA این دامها دارای آنتی‏بادی برعلیه ویروس CCHF بوده اند. همچنین طی آزمایش Antingen. Capture ELISA كنه‏های جمع‏آوری شده از روی این دامها نیز دارای آنتی ژن ویروس CCHF بودند.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]در سال 1996 در آفریقای جنوبی 15 نفر در اثر تماس با شترمرغ درمزرعه پرورش شترمرغ مبتلا شدند شترمرغ مانند دیگر پرندگان بعنوان مخزن بیماری بحساب می‏آید و از مقاومت نسبی طبیعی نسبت به CCHF برخوردار می‏باشد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]در سال 1998 دو گزارش از بیماری وجود دارد یكی در پاكستان كه 4 نفر مبتلا شده كه دو نفر از مبتلایان در اثر این بیماری تلف شدند ودر افغانستان نیز 19 نفر مبتلا شده و12 نفر از مبتلایان مردند. [/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]بسته به موقعیت جغرافیای محل و اندمیك بودن، این بیماری در منطقه با حدت های متفاوتی ایجاد میشود مثلا در آسیا بیماری حدت بیشتری دارد و همراه با تلفات می‏باشد ولی در آفریقا كمتر تلفات گزارش شده است و حداكثر علائم خونریز ی Phenomena Hemorrhagic ویا حالتهای خفیف Mild و یا مخفی Inapparent دیده می‏شود.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]مشخصات عامل بیماری: [/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]عامل بیماری ویروسی از خانواده Bunyaviridae و جنس Nairovirus می‏باشد. این ویروس دارای پوشش پروتئینی ( Envelop) است و قطر ساختمان ویروس nm100 – 85 می باشد واز گروه RNA های یك رشته‏ای می‏باشد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif](Enveloped Virion 85-100nm – Single Strand – negative Sense RNA)[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]مقاومت ویروس در برابر حرارت كم است ودردمای c ˚56 بمدت 30 دقیقه از بین می رود بنابر این پختن گوشت و یا پاستوریزه كردن شیر باعث از بین رفتن ویروس میگردد، ضمنا ویروس می‏تواند در خون بمدت ده روز در دمای c40 مقاومت كند. ویروس در محیط اسیدی مثلا اسید استیك 2% ( ویا محیط اسیدی ایجاد شده پس از جمود نعشی ) از بین می رود و همچنین در برابر هیپوكلریت سدیم یك درصد (Hypochlorite) و محلول 2% Glutaraldehyde و یا ضدعفونی كننده‏های فنولیك Phenolic 5 تا 3 درصد، حساس می‏باشد. صابون و مایعات یا مواد شستشو دهنده با اینكه ویروس از بین نمی برند ولی تا حدی ویروس را غیر فعال می‏كنند.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT]

 

[scorpion_tur]

راه انتقال بیماری:[FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]انتقال از طریق گزش كنه یكی از راههای مهم ابتلاء بحساب می‏اید. كنه‏ها بخصوص اعضای خانواده Hyalomma (گونه ‏های مختلف Hyalomm SPP.) از طریق تخمدان آلوده در تمام مراحل رشد آلوده شده و عفونت ‏زا می‏باشند. كنه بالغ از طریق تخمدان Transovarial ویروس را به نوزادان خود انتقال می‏دهد. در فصل فعالیت كنه، اوایل بهار تا پائیز، احتمال آلودگی زیادتر می‏باشد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]كنه‏ها از طریق گزش حیوانات مختلف از جمله گاو، گوسفند و بز (حیوانات اهلی)، پرندگان بخصوص شترمرغ- در مزارع پرورش شترمرغ حاوی میزان زیادی كنه می‏باشد-، جوندگان (حتی جوجه ‏تیغی) و… را مبتلا می سازند.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]غیر از كنه‏، اغلب حشرات نیز با تغذیه ازخون دام‏های مبتلا ، می‏توانند بیماری را به سایر حیوانات و یا انسان انتقال دهند. پرندگانی كه حاوی كنه باشند بخصوص پرندگانی كه بطور فصلی كوچ می‏كنند می‏توانند در صورت آلودگی بیماری را به نقاط مختلف پراكنده كنند، ضمنا دام دراثر تماس با خون یا ترشحات مبتلایان آلوده می‏شود.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]انسان نیز در اثر تماس مستقیم ( پوششهای مخاطی) با خون و ترشحات یا بافتهای آلوده دام (بخصوص افرادی كه درصنعت دام نقش دارند از جمله دامپزشكان، دامپروران، كاركنان كشتارگاه) و یا كاركنان بیمارستان مثل پزشكان، پرستاران، بهیاران، و…. در اثر تماس با افراد بیمار و یا وسایل آلوده آنها به بیماری مبتلا می‏شود. ضمنا از طریق تنفس در تماس با دامهای آلوده نیز امكان ابتلا وجود دارد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]علائم بیماری:[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]پس از دوره كمون 3 تا 12 روزه عفونت خونی ویروس Viremia ایجاد می‏شود دامها بندرت علائم كلینیكی نشان میدهند و در اثر عفونت خونی ویروسی تب بمدت یك هفته در دام دوام می‏یابد و گهگاهی در حالت حاد خونریزی در مخاطات و یا پرخونی دیده می‏شود و پس از یك هفته دام بعنوان ناقل بیماری ویروس را از خود دفع می‏‏كند.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]این بیماری درانسان به صورتهای حاد، تحت حاد و خفیف یا فرم مخفی گزارش شده است در فرم حاد پس از عفونت خونی ویروس علائم تب و سردرد، درد عضلانی، لرز،گلودرد، دردشكم، تهوع و استفراغ، اسهال، پرخونی ملتحمه چشم و حساسیت به نور دیده می‏شود و بین روزهای سوم تا ششم از شروع علائم، دانه‏های قرمز جوش مانندی (Petechi) درسطح بدن بخصوص روی سینه و دست و پا و مخاطات بدن (دهان و واژن) ایجاد می‏شود. در فرم شدید در اثر شدت بیماری لكه‏های خونریزی در زیر پوست مشاهده می‏شود كه بهمراه خون دماغ، استفراغ خونی، ملنا (مدفوع خونی در اثر خونریزی در دستگاه گوارش) و خونریزی رحمی می‏باشد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]مرگ ممكن است در اثر تداوم اسهال و در نتیجه از دست رفتن مایعات بدن ، خونریزی مغزی و یا ادم ریوی و نارسائی ریوی اتفاق افتد و میزان مرگ ومیر 15-70% گزارش شده است. بیمارانی كه بدن آنها در برابر بیماری مقاومت كند از روز دهم به بعد همراه با محو شدن لكه‏های خونریزی بهبودی می‏یابند ولی دوره نقاهت ممكن است تا ماهها به طول انجامد كه بهمراه عوارضی مثل اختلال در CNS مانند مننژیت، رعشه و غش، كما و نهایتا خونریزی مغزی، سقط جنین، ریزش مو، تورم مفاصل و اعصاب، زردی در اثر تورم كبد، اختلال در بینایی و شنوائی، لخته گسترده داخل رگی(DIC) Disseminated intravascular coagulation (بهمراه ضایعات كلیوی، قلبی و مغزی) میباشد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]روش تشخیص:[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]درهفته اول بیماری و درمرحله تب میتوان با نمونه‏گیری از خون ویروس را جدا كرد همچنین می‏توان ویروس را از نمونه‏های بافتی مثل بافت كبد، طحال، كلیه، غدد لنفاوی جدا كرد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]ویروس را می توان در كشت سلولی تهیه شده از بافت كلیه میمون كشت داد و یا توسط آزمایش PCR (Polymerase Chain reaction) اثر ویروس را در نسخه برداری معكوس Reverse Transcriptase مشاهده كرد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]بوسیله آزمایشهای سرمی نیز میتوان به جستجوی آنتی‏بادی پرداخت از جمله می توان از آزمایشهائی نظیرE LISA ، IFA (Immunofluerescense Antibody) ، خنثی سازی ,Neutralizing ab CFT Compliment fixation test)- ثبوت عناصر مكمل-) استفاده كرد. معمولا پس از شش روز IgM قابل اندازه گیری میباشد و تا چهار ماه در خون باقی میماند ولی IgG را تا پنج سال میتوان در خون بررسی كرد اما در حالتهای فوق حاد و مرگ آور در ابتدای بیماری معمولا هیچگونه آنتی بادی در خون (قبل از شش روز) قابل اندازه گیری نمی باشد بنابراین تشخیص بر پایه جداسازی ویروس از خون وبافت ها بروش كشت سلولی ویا تشخیص آنتی ژن ویروس بروشهای IFA, EIA و[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]PCR ( polymerase chain reaction) میباشد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]همچنین با اندازه‏گیری SGOT و SGPT می‏توان به عفونت ویروس در كبدViral Hepatitis پی برد معمولا در مبتلایان SGOT بالاتر ازSGPT می‏باشد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]درمان و پیشگیری:[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]در درمان بیماران غیر از مصرف داروی Ribavirin كه برای درمان تب‏های هموراژیك باسندرم كلیوی مؤثر می‏باشد می‏توان از تزریق خون، یا مایعات جایگزین آن جهت كنترل حجم خون و تزریق ویتامینها و … استفاده كرد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]Ribavirin را می‏توان بصورت خوراكی و یا تزریقی مصرف نمود. حتی در افراد در معرض خطر توصیه شده كه در جهت پیشگیری Prophylaxy بصورت رژیم پیشگیری كننده بمیزان 500 میلیگرم هر شش ساعت یكبار بمدت هفت روز خوراكی مصرف شود.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]استفاده از پلاسمای ایمن Immune Plasma كه تیتر بالایی از آنتی‏بادی خنثی كننده Neutralizing Ab دارا باشد توصیه شده است. [/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]جهت پیشگیری یك واكسن تهیه شده ولی هنوز بطور گسترده برای انسان بكار نرفته است. بهترین راه پیشگیری محافظت در برابر گزش كنه می‏باشد. بخصوص افرادی كه در صنعت دام نقش دارند باید اقداماتی جهت محافظت خود بخصوص در فصل بهار تا پائیز كه فصل فعالیت كنه‏ها می‏باشد داشته باشند. توصیه شده كه دامها را موقعی به كشتارگاه بفرستند كه حداقل 14روز قبل با كنه تماس نداشته و هیچگونه تب و علائمی دال بر این بیماری نداشته باشند. بنابراین باید دامهای پرواری را مرتب تحت نظر قرار داد و در طی دورة پرواری چندین نوبت سم‏پاشی یا از حمام ضد كنه استفاده كرد.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]كسانیكه در صنعت دام نقش دارند (كاركنان كشتارگاه، دامپروران، دامپزشكان و …) باید بوسیله پوشیدن دستكش و سایر لباسهای محافظت كننده خود را محافظت نمایند و هر روز لباس و وسائل را تا حد امكان سم‏پاشی و ضدعفونی كنند.[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]وقتی بیمار مبتلا به این بیماری در بیمارستان بستری شود خطر انتقال عفونت در داخل بیمارستان وجود دارد باید اقدامات كافی جهت جلوگیری از آلودگی از جمله ایزوله كردن و قرنطینة شخص بیمار، ضدعفونی وسائل در دمای C 60 بمدت یك ساعت و یا استفاده از مواد ضدعفونی كننده جهت وسائل و اشیاء كه حساس به حرارت می‏باشند (از جمله ضدعفونی كردن توسط اتیلن اكسید)، پوشیدن دستكش ضخیم یا دولا، كلاه، عینك و غیره…[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]چون كنترل و جداسازی دامهای مشكوك به آلودگی (حاوی تعدادی كنه و دارای تب یا علائم دیگر) میسر نمیباشد و یا نگهداری و قرنطینه مقدور نیست ، توصیه می‏شود پس از اقدامات بهداشتی ضمن كشتار دام،لاشه را مستقیما به بازار عرضه ننمایند، بلكه با نگهداری حداقل 12 ساعت در یخچال یا سردخانه (دمای 4 تا 8 درجه سانتیگراد) و پس از طی مراحل جمود نعشی مورد مصرف قرار دهند. باید توجه كرد كه امعا، و احشائ دام ( شكمبه, روده و معده, كبد ) ومغز[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]بعلت تاخیر در ایجاد جمود نعشی باید طبق ضوابط بهداشتی (نگهداری بیشتر از 24 ساعت در سردخانه) مصرف گردند .[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT][FONT=tahoma,arial,helvetica,sans-serif]
[/FONT]