استراتژی‌هاي مهار هزینه‌های دارويی
بودجه دارو را گروهی از کارشناسان اقتصادی و دارویی بنویسند
امیر ویانچی*
مقدمه
سیاست‌گذاران در کشورهای رو به توسعه در تلاش برای مقابله با افزایش هزینه‌هاي دارويی هستند. هزینه‌هاي دارويی معمولا جایگاه دوم تا سوم را پس از هزینه‌هاي مربوط به نيروي انسانی در مراقبت‌هاي بهداشتی به خود اختصاص مي‌دهند.
سهم هزینه‌هاي دارو در این کشورها از کل هزینه‌هاي سلامت تا 50 درصد مي‌رسد؛ درحالی‌که این نسبت در کشورهای سازمان همکاری‌های اقتصادی و توسعه به‌طور متوسط 19 درصد در سال 2009 بوده است. این مقاله به‌دنبال معرفی عوامل اصلی هزینه برای داروها و بحث درباره استراتژی‌هاي مهار هزینه دارویی است و سعي دارد تا راهنمايی برای توسعه چارچوب سیاست‌هاي دارويی جهت پایداری مالی ارائه كند.
هزینه‌هاي دارو در مقابل هزینه‌هاي مراقبت‌هاي بهداشتی
افزایش هزینه‌هاي دارويی باید در یک زمینه وسیع‌تر اقتصادی بررسی شود؛ زیرا محدود کردن هزینه‌ها همیشه یک انتخاب درست سیاسی نیست. اگر مردم از بیماری رنج مي‌برند و روی اقتصاد اثر منفی مي‌گذارد با فراهم کردن دارو مي‌توان جلوی آن را گرفت (مثل مقابله با مالاریا). چنین درمان‌هايی باید از طریق تامین مالی اضافی، در دسترس قرار گیرند؛ گرچه در کشورهای توسعه‌یافته هم جمعیت‌هاي زیادی برای بیماری‌هاي معمولی همچون دیابت از درمان کافی برخوردار نیستند هزینه‌هاي عوارض قابل اجتناب باید در برابر هزینه‌هاي درمان سنجیده شوند تا افزایش هزینه اثربخشی داروها مشخص شوند.
در بسیاری از موارد، افزایش مخارج دارو با دیگر منافع اقتصادی جبران نمي‌شود و نتایج عملکرد بهداشتی بهتری نیز ندارد. در چنین مواقعی تحلیل عوامل هزینه و توسعه استراتژی مهار هزینه، با کل اهداف سیاست‌های بهداشتی و اقتصادی سازگار خواهد بود.
عوامل هزینه در طرف عرضه
مجموع هزینه‌هاي دارو از دو عامل قیمت و مقدار داروهای مصرف شده ناشی مي‌شود و هر دو پارامتر تحت تاثیر عوامل عرضه و تقاضا هستند. عوامل و ویژگی‌هاي طرف عرضه که می‌توانند روی قیمت و هزینه دارويی موثر باشند، عبارتند از:
1. درمان‌هاي نوآورانه با فواید بالینی واقعی در مواجهه با نیازهای موجود، هزینه‌هاي بالايی از طریق قیمت بالاتر و مقدارتقاضای بیشتر سبب مي‌شوند.
2. اگر مزیت یک داروی جدید نسبت به داروی قدیمی نسبتا ناچیز باشد تولیدکنندگان با سرمایه‌گذاری در بازاریابی، تقاضا را افزایش خواهند داد که سبب هزینه بیشتر و سود بیشتر برایشان خواهد بود.
3. دولت‌ها مایل به تنظیم قیمت دارو هستند؛ اما برخی از این مدل‌هاي تنظیمی که اقتصادی هستند خیلی موثر نیستند. فقدان مهارت‌هاي چانه زنی یا اطلاعاتی نیز کار را برای مذاکره‌کنندگان دولتی در برخورد با همتایان آنها در بخش خصوصی مشکل‌تر می‌کند.
4. فقدان رقابت، به‌عنوان مثال زمانی که دسترسی به بازار بیش از حد دشوار است یا بازار به‌دلیل کوچکی، جذابیتی برای ارائه‌دهندگان متعدد ندارد.
5. عدم شفافیت: مقامات دولتی با قدرت دسترسی به بازار و قیمت، استعداد فساد و انحراف دارند.
6. سیاست حمایت از صنعت ملی که با تلاش‌هاي مهار هزینه تداخل دارد اگر شرکت‌هاي محلی قیمت‌هاي بالاتری نسبت به خرید بین‌المللی دارو بدهند.
7. در کشورهای در حال توسعه، مشوق‌هايي برای پزشکان و داروخانه‌ها درجهت تجويز بیشتر یا قیمت بالاتر داروها داده می‌شود (به‌عنوان مثال با اجازه دادن به پزشکان برای توزیع دارو یا تنظیم حاشیه سود داروساز به عنوان درصدی از قیمت این اتفاق ممکن است بیفتد).
عوامل هزینه در طرف تقاضا
1. به‌طور معمول، تقاضا برای خدمات بهداشت و درمان سریع‌تر از تولید ناخالص داخلی رشد مي‌کند؛ به‌دلیل اینکه به احتمال زیاد تامین سلامت از تامین دیگر کالاهای عمومی و خصوصی از اولویت بیشتری برخوردار است.
2. عدم کنترل صحیح در سیستم نظارتی مي‌تواند تقاضا برای داروهای گران «برند» وارداتی از کشورهای توسعه‌یافته را بیشتر کند.
3. تبلیغات و تلاش‌هاي پیشبرد فروش شرکت‌هاي دارویی باعث افزایش تقاضا در میان پزشکان و درصورت وجود مجوز تبلیغ مستقیم به مصرف‌کننده (DTC) در میان بیماران مي‌شود.
4. برداشت‌هاي غلط در مورد دستورالعمل‌هاي درمانی منجر به تجویزهای غیرضروری مي‌شود.
5. عدم تقارن اطلاعات و چندپارچگی طرف خریدار و فقدان ظرفیت سازمانی برای ارزیابی کیفیت و هزینه اثربخشی درمان‌های ارائه شده.
6. اصلاحات در نظام‌هاي ارائه مراقبت‌هاي بهداشتی مي‌تواند تخصیص هزینه بین اجزای سیستم را دگرگون كند: تغییر از مراقبت‌هاي بستری برای بیماری خاص به مدل سرپایی (برای مثال عمل جراحی سرپایی) ممکن است هزینه کل را با کاستن از صورت‌حساب‌های گران‌قیمت بیمارستان کاهش دهد؛ اما هزینه‌هاي دارویی در بخش سرپایی را بیفزاید.
چگونگی تعیین قیمت توسط شرکت‌هاي دارویی
مانند تمام شرکت‌ها، شرکت‌هاي دارویی از قیمت‌گذاری به‌عنوان ابزار استراتژیک برای بهینه‌سازی درآمد استفاده مي‌کنند. آنها تحقیقات دقیق بازاریابی انجام مي‌دهند و مدل‌هاي اقتصادی پیشرفته را برای تعیین قیمت نزدیک به نقطه مطلوب منحنی کشش قیمتی به‌کار مي‌گیرند که در آن حاشیه سود محصول در هر واحد وحداکثر حجم فروش مورد انتظار وجود داشته باشد. سازندگان معمولا با یک تجزیه و تحلیل، از قیمت‌هاي رقابتی شروع مي‌کنند. اگر محصول جدید از گزینه‌هاي موجود بهتر باشد، قیمت را بالاتر مي‌برند. اگر واقعا بهتر از آنها نباشد، قیمت ممکن است از دیگرگزینه‌هاي درمان کمتر بشود. تاثیر مدل‌هاي مدیریتی مختلف برای تنظیم قیمت در محاسبه دخیل هستند. این حالت معمولا منجر به گروه قیمت جهانی مي‌شود که محدودیت‌هايی برای نمایندگان کشورها که مسوولیت مذاکره برای قیمت واقعی در بازار فرضی را دارند، ایجاد مي‌کند.
داروهای نوآورانه (شبیه به نرم‌افزار‌هاي کامپیوتری) نسبت به کالاهای دیگر جنبه دانش محوري بيشتري دارند. بیشتر هزینه‌هاي مربوط به این نوع داروها، هزینه‌هاي تحقیق و توسعه و هزینه‌هاي بازاریابی و پیشبرد فروش است. هزینه‌هاي ساخت در مقایسه با موارد گفته شده ناچیز است. از این رو قیمت‌گذاری داروهای جدید بر اساس هزینه‌هاي سنتز داروهای شیمیایی و قرص‌هاي فشرده نیست و مبتنی بر تمایل به پرداخت مصرف کننده یا سازمان‌های بیمه‌گر است. سمت دیگری برای این معادله وجود دارد که شرکت‌ها مي‌توانند با افزایش حجم تولید هزینه واحد محصول را پايین بیاورند. این کار به آنها گاهی اوقات اجازه مي‌دهد تا همان محصول را با قیمت بسیار پایین‌تری در بازار کشورهای کم درآمد به‌عنوان مثال از طریق برنامه دسترسی برای درمان ایدز، مالاریا و سل در کشورهای در حال توسعه، ارائه کنند. ایده اساسی این است که کشورهای غنی، بودجه برای نوآوری فراهم کنند، در حالی که کشورهای فقیرتر داروهای نجات‌بخش زندگی را با هزینه‌هاي پايین دریافت كنند.
قیمت داروی ژنریک معمولا در حدود 20 تا30 درصد زیر قیمت برند اصلی است. در چنین قیمتی، داروهای ژنریک سودآورتر از داروهای تجاری اصلی هستند (چون تولیدکنندگان مجبور نیستند سرمایه‌گذاری‌هاي بزرگ در تحقیق و توسعه انجام دهند و هزینه‌هاي بازاریابی پایین‌تری دارند) و با رقابت بین چند تولیدکننده، قیمت‌ها به طور قابل توجهی افت پیدا مي‌کنند. چندین داروی ژنریک با استفاده گسترده به کالاهای ارزان قیمت در بازار جهانی تبدیل شده اند. اما، در برخی از کشورها با بازارهای محلی حفاظت شده، تولید داروهای برند- ژنریک، به گرانی داروهای اصلی، قیمت‌گذاری صورت می‌گیرد. از این رو، شناسایی ناکارآمدی بازار داخلی و ایجاد محیط رقابتی برای تولیدکنندگان ژنریک، عنصر ضروری در راهبرد مهار هزینه است.
قیمت‌گذاری یک ابزار مهم استراتژیک برای شرکت‌ها است و قیمت دارو موضوع مذاکرات سخت بین تولیدکنندگان، رگولاتورها و خریداران مي‌باشد. در این زمینه مدل‌هاي مختلفی از جمله معاملات ترکیبی قیمت- حجم (فرانسه)، قیمت‌گذاری مبتنی بر سود (انگلستان) یا قیمت‌گذاری بر اساس شواهد وجود منافع اقتصادی در استرالیا، هلند و دیگر کشورها استفاده شده‌اند. این مدل‌ها باعت تفاوت قیمت‌ها در کشورهای مختلف گردیده‌اند. گاهی اوقات شرکت‌ها به خریداران عمده در ازای حجم قراردادها یا امتیاز مطلوب در ورود دارو یا قیمت برای دو یا چند دارو که در بسته خرید گنجانده مي‌شوند تخفیف مي‌دهند. این تنوع نتایج مذاکرات قیمت‌گذاری در دنیای واقعی، سبب مي‌شود که شرکت‌ها مایل به افشاي جزئیات اطلاعات قیمت گذاری خود گردند، که در تجربه این شرکت‌ها به منزله تضعیف موضع مذاکره در مقابل خریدار محسوب مي‌شود.
برخی از اقتصاددانان سلامت، مدل‌هاي قیمت‌گذاری متمایزی بر اساس عدالت پیشنهاد داده‌اند. به این معنی که قیمت داروهای جدید باید بر اساس توانایی پرداخت باشد و تولید ناخالص داخلی سرانه کشورها را درنظر مي‌گیرند. موقعیت صنعت، اگرچه در حال حاضر مدل‌هاي قیمت‌گذاری متمایزی ایجاد كرده است، با این حال از مدلی که آزادی را جایگزین مذاکره با فرمول ثابت یا مکانیزم کنترل شخص ثالث كند، حمایت نمي‌کند. این نگرانی وجود دارد که مصرف‌کنندگان و بیمه‌گذاران در بازارهای توسعه‌یافته راه‌هايي بیابند تا دارو را از کشورهای دیگر با قیمت پایین‌تر تهیه کنند یا تفاوت قیمت‌ها را به‌طریق فشار سیاسی از بین ببرند. اگر مردم از اهمیت اصل تفاوت قیمت‌ها غفلت کنند، این اتفاق مي‌تواند بیفتد.
مشکل دیگر اختلاف درآمد در اکثر کشورهای با درآمد متوسط است: در حالی که بخش کوچک‌تری از جمعیت ثروتمند قادر به پرداخت هزینه داروهای مدرن با قیمت کشورهای توسعه یافته مي‌باشند، اکثریت مردم نمي‌توانندداروی جدید را حتی با قیمت محاسبه شده طبق اصل «عدالت» تهیه کنند. بنابراین، یک مدل قیمت‌گذاری عادلانه ممکن است سود تولیدکننده را با وجود بخش جمعیت ثروتمند كاهش دهد، اما مشکلات دسترسی فقرا را كم نمي‌كند. آنچه در کشورها نسبت به بخش‌بندی درآمدی (ثروتمند / فقیر) ارجح است نیاز به مدلی است که اجازه دهد شیب تند قیمت‌ها و انحراف دسترسی دارو از بخش‌هاي کم درآمد به بخش‌هاي با درآمد بالا به حداقل برسد، راه‌هاي ممکن برای رسیدن به چنین اصلاحاتی عبارتند از:
1. برنامه‌هاي کمک به بیماران از طریق درمان‌هاي رایگان برای بیمارانی که در زیر خط تعریف شده فقر قرار مي‌گیرند و به‌صورت فردی و عمدتا درمورد بیماری‌هاي نادر مدیریت مي‌گردند.
2. تخفیف قابل توجه یا کمک‌های مالی برای برنامه‌هاي سلامت عمومی که در واحدهای تخصصی ارائه مي‌شوند و مصرف دارو را مي‌توان در آنها کنترل کرد.
3. مجوز به تولیدکنندگان داخلی جهت ساخت نسخه ژنریک یک داروی نجات‌بخش برای استفاده در یک برنامه کنترل شده.
4. بسته تشویقی و پاداش براي درمانگراني كه در درمان از داروهای ژنریک و نوآورانه با سهمي معين بر اساس نیازهای بیمار، استفاده مي‌کنند.
موافقت‌نامه TRIPS 3 (حفظ حقوق مالکیت معنوی در تجارت) صدور مجوز براي تولیدکنندگان داخلی داروهای نجات‌بخش یا واردات داروهای ژنریک تحت شرایط خاص را ممکن مي‌سازد. این گزینه هنوز به طور گسترده‌اي استفاده نشده، اما ممکن است در مواردی به کاهش قیمت و صدور تعدادی مجوز در ماه‌ها و سال‌هاي اخیر کمک کرده باشد. به هرحال خیلی زود است نتیجه بگیریم که توافقنامه TRIPS به طور موثر کاهش هزینه داروهاي جدید و ضروری را برای جمعیت فقیر به ارمغان آورده است.
کنترل طرف عرضه
دولت‌ها، نظير ارائه‌دهندگان مراقبت‌هاي بهداشتی بخش خصوصی از استراتژی‌های مختلف به منظور محدود کردن هزینه‌هاي دارو استفاده مي‌کنند. برخی از این استراتژی‌ها با ايجاد موانع، دسترسی به داروی جدیدرا محدود مي‌کنند مثل الزام به ارزیابی دقیق اقتصادی دارو (اصطلاحا به مانع چهارم موسوم است) و مذاکرات طولانی بر سر قیمت. اقداماتي از اين دست عبارتند از:
1. تعریف داروهای ثبت شده، تعيين لیست داروهای ضروری و «لیست مثبت» توسط ارائه‌دهندگان مراقبت‌هاي سلامت خریداری یا بازپرداخت مي‌شوند. داروهايی که در لیست نیستند ممکن است مجوز بازاریابی اخذ کنند و در بازار هم موجود باشند، اما آنها معمولا توسط سازمان‌های بیمه‌گر پوشش داده نمي‌شوند.
2. ارزیابی اقتصادی دارو و ارزیابی فناوری سلامت (HTA) که مثلا توسط موسسه ملی بهداشت و درمان و تعالی بالینی (NICE) در بریتانیا انجام مي‌شوند و در ایران نیز به‌تازگی فعالیت‌هايی در این زمینه آغاز شده است منجر به قیمت گذاری داروهای جدید بر اساس نظرات کارشناسان در مورد فواید پزشکی و اقتصادی آنها مي‌گردد. داروهای دارای نوآوری بالا، قیمت بالاتری نسبت به داروهاي موجود خواهند داشت.
3. برخی از داروهای گران قیمت تنها مي‌توانند توسط تعداد محدودی از متخصصان یا تحت کنترل یک مرکز درمان تخصصی تجویز شوند.
انواع مدل‌هاي قیمت گذاری دارو در کشورهای مختلف:
1. قیمت‌گذاری آزاد: هیچ نظارتی در سطح قیمت‌گذاری صورت نمي‌گیرد و دولت یا سازمان‌هاي بیمه‌گر تلاش مي‌کنند تا كاهش هزینه‌هاي دارو را از طرف تقاضا از طریق محدودسازی بازپرداخت یا مکانیسم‌هاي بازار مانند مناقصه عمومی یا قرارداد عرضه انجام دهند.
2. قیمت‌گذاری بر اساس قیمت کشور مبدا: سازنده یا وارد کننده، اطلاعات مربوط به قیمت دارو را از کشوری که این دارو در آن تولید شده است به‌دست مي آورد. این قیمت، پایه و اساس مذاکرات بوده و در فرمول قیمت‌گذاری برای تنظیم لیست قیمت دراین کشور وارد مي‌شود. در زنجیره تامین جهانی در جهان امروز این روش منسوخ شده است: تولیدکنندگان دارو در چند کشور، قدرت اقتصادی قابل توجهی دارند و مي‌توانند با قیمت‌هاي نسبتا بالا مذاکره کنند و مدل اقتصادی ناکارآيی به‌وجود آورده‌اند.
3. مرجع قیمت‌گذاری خارجی: تولیدکننده (یا مرجع مستقل تنظیم قیمت اطلاعات قیمت را از تعدادی از کشورهایی که به عنوان مرجع استاندارد انتخاب شده‌اند، به‌دست مي‌آورد. سپس یک فرمول برای محاسبه لیست قیمت استفاده مي‌شود. این مدل در بسیاری از کشورهای توسعه یافته و کشورهای با درآمد متوسط مورد استفاده قرار مي‌گیرد. پارامترهایي مثل نوسانات نرخ ارز، نرخ تورم وشرایط مختلف بازار در کشورهای مرجع مي‌تواند منجر به اعوجاج قیمت بشوند.
4. قرارداد حجم / قیمت: در فرانسه برای مقابله با رشد تجویز دارو استفاده مي‌شود (فرانسه بالاترین مصرف سرانه دارو در اروپا را دارد). اگر مصرف دارو از میزان خاص مورد توافق گذر کند، دولت مي‌تواند قیمت را پايین بیاورد.
5. در انگلستان، صنعت با کنترل توافقی سود عمل مي‌کند. قیمت‌ها طوری هستند که تولید کنندگان به حاشیه سود مورد توافق دست پیدا مي‌کنند. دراین مدل تلاش مي‌شود تا تعادلی بین منافع صنعت بومی و تشویق آنها به ادامه تحقیق با محدودیت‌هاي تامین مالی نظام سلامت دولت برقرار شود.
6. برخی از کشورها تخفیف‌هاي اجباری برای مقابله با هزینه‌هاي دارویی در حال رشد اعمال کرده‌اند. آلمان برای مثال یک تخفیف بیمه اجتماعی موقت 6 درصد و بعدا 16درصدی برای داروهای نوآورانه‌اي که تحت محدودیت بازپرداخت قرار نمي‌گرفتند، تعبیه كرد. اما اثر معکوسی با افزایش 20 درصدی مصرف دارو در نیمه اول سال پس از شروع تخفیف، ایجاد نمود که سبب شد برای پایدارتر شدن استراتژی‌هاي مهار هزینه به جست‌وجوی بیشتری بپردازند.
بايد توجه داشت كه تنها بخشی از قیمت پرداخت شده برای دارو در داروخانه به جیب تولیدکننده مي‌رود. هزینه‌هاي پخش و مالیات معمولا 30 تا 50 درصد از کل هزینه را دربر مي‌گیرند. حاشیه سود عمده‌فروشی 5 تا 10 درصد و برای داروساز خرده‌فروش حاشیه سود در محدوده 15 تا 20 درصد طبیعی است. تعرفه‌هاي واردات و مالیات فروش عناصر هزینه‌اي تحمیلی توسط دولت هستند و مي‌توانند تا 25 درصد به قیمت خرده‌فروشی دارو اضافه کنند. تمام این عناصر لازم است در استراتژی مهار هزینه دارو، مد نظر گرفته شوند.
نیروهای بازار دارو و انگیزه در طرف تقاضا
بازارهای دارویی بازارهای ناقص با اطلاعات نامتقارن قابل توجه هستند. به این معنی که مصرف‌کنندگان و خریداران، اطلاعاتی که بهترین امکان انتخاب را برای بیشینه كردن منافع سلامتی یا رفاه اقتصادی آنها ممکن سازد را ندارند. برای مهار هزینه و بهره‌گیری از مکانیسم‌هاي بازار لازم است تا طرف تقاضا تقویت شود:
1. دستورالعمل‌هاي درمان را تعریف کنیم که پزشکان برای تعدادی از نشانه‌هاي استاندارد چه داروهايی تجویز كنند.
2. اطلاعات در مورد گزینه‌هاي دارویي یک نیاز اساسی است تا پزشکان رفتار نسخه نویسی خود را اصلاح كنند. برای مثال از طریق یک لیست دارو به طور مرتب به روز شده که نام داروی برند و معادل ژنریک در دسترس آن را با تعیین موارد مصرف و ماده موثراش نشان دهد.
3. آموزش مصرف‌کنندگان کمک مي‌کند تا بیماران به خطرات ناشی از تجویز بیش از حد و استفاده ناکافی دارو حساس شوند. گروه‌هاي مصرف‌کننده دارو مي‌توانند از متحدان مهم برای حصول سیاست مصرف منطقي دارو باشند.
4. محدودیت بازپرداخت هزینه‌هاي دارو در بسیاری از کشورها معمولا برای داروهایی که دوره پتنت آنها تمام مي‌شود دارای جایگاه مهمی است. سطح بازپرداخت در سطح قیمت ژنریک تنظیم مي‌شود (مرجع داخلی). بیمارانی که بر نوع گران قیمت از همان دارو پافشاری کنند مجبور به پرداخت تفاوت قیمت آن از جیبشان خواهند بود. در برخی از کشورها، این سیستم با ترکیب قانون جایگزینی، به داروسازان اجازه مي‌دهد داروی ژنریک قابل بازپرداخت را با یک داروی گران‌تر تجویز شده توسط پزشک عوض كنند. برخی از کشورها هم داروخانه را به جایگزینی داروی برند و پزشک را به تجویز دارو با نام غیراختصاصی بین‌المللی INN به جای استفاده از نام تجاری مجبور مي‌کنند. در برخی دیگر، پزشک مي‌تواند با نوشتن «جایگزینی ممنوع» در نسخه، اطمینان یابد که داروی برند به بیمار عرضه شده است.
5. برخی از کشورها (مثل آلمان) سقف بازپرداخت برای داروهای معادل تعیین کرده‌اند، حتی اگر برخی از این داروها هنوز پتنت داشته باشند. محل اختلاف در تعریف هم ارزی درمان است؛ زیرا نتایج در دنیای واقعی در مقایسه با جمعیت کارآزمایی بالینی کنترل شده که از آن داده‌هاي کارآيی و ایمنی به دست مي‌آیند متفاوت مي‌باشند.
6. فرانشیز داروها که به منظور پرداخت قسمتی از هزینه‌هاي دارو توسط بیماران است جهت آگاهی آنها از هزینه‌هاي دارو است. فرانشیز مي‌تواند به مانعی برای دسترسی مردم فقیر یا بیماران دچار مریضی مزمن به داروهای مورد نیازشان تبدیل شود. بسیاری نظام‌ها با توجه به این نکته، معافیت‌هايی در نظر مي‌گیرند. سطوح فرانشیز به‌عنوان نرخ درصد تعریف مي‌شود (برخی از کشورها 80 درصد بازپرداخت را انجام مي‌دهند و بعضی با توجه به شدت بیماری ملاحظاتی را دارند) یا به عنوان یک کمک ثابت، مستقل از قیمت دارو مي‌باشد. دومی دارای اثر صرفه‌جویی بیشتری است؛ زیرا افراد مبتلا به ناخوشی‌هاي جزئی کمتر نزد پزشک مي‌روند به این ترتیب که مثلا خرید هزینه داروی آنفلوآنزا از جیب شخص ارزان‌تر است تا شخص با صرف وقت به مطب دکتر برود و فرانشیز ویزیت و هزینه ثابت نسخه‌پیچی را بپردازد.
7. استفاده از برخی از داروهای گران‌قیمت را مي‌توان با الزام بیماران برای دریافت مجوز از سازمان بیمه کنترل کرد.
8. حاشیه سود داروخانه که به عنوان درصدی از قیمت خرده فروشی تعریف شده است، انگیزه‌اي برای داروخانه‌داران ایجاد مي‌کند تا بیشتر، داروهای گران‌قیمت را توصیه و به فروش رسانند این نکته مي‌تواند سیاست پایین آوردن هزینه داروهای ژنریک را که نیاز اساسی سلامت مردم است، تضعیف کند چندین کشور اروپایی حاشیه سود براساس درصد را در طول سال‌هاي گذشته کنار گذاشته‌اند و نرخ سود ثابتی را برای توزیع دارو در داروخانه وضع كرده‌اند که در همراهی با قانون جایگزینی با داروهای ژنریک است که با اعمال فشار بر داروخانه‌داران آنها را وادار به فروش داروی ارزان ژنریک مي‌کند ولو اینکه درنسخه پزشک داروی برند آمده باشد.
9. در آلمان برای تعیین افزایش حجم مصرف دارو که با محدودیت بازپرداخت قابل نشان دادن نیست، بودجه نسخه نویسی مقرر کرده‌اند. پزشکان درصورتی که از حد معین «بودجه فصلی» خود داروی برند نسخه کرده باشند، از حق ویزیتشان کسر خواهد شد. این موضوع سبب مصرف قابل توجه در داروهای ژنریک مي‌شود.
10. ثبت داروهای ترجیحی: نهاد دولت یا موسسه خرید (مرکز مدیریت سود دارو درباره قیمت به ازای ورود یک «داروی ترجیحی» به لیست داروها (فرمولری)، مثلا انتخاب یکی از پنج استاتین (داروهای ضد چربی و فشار خون) مذاکره مي‌کند. دیگر استاتین‌ها باز هم مي‌توانند تجویز شوند، اما قیمت‌هاي بالاتر یا مقادیر فرانشیز به عنوان بازدارنده عمل مي‌کند. این داروی ترجیحی درصورت داشتن قیمت پايین، سهم بالایی از بازار را خواهد داشت. در این تنظیم جدید از لیست داروها، میزان فرانشیز دارو براساس اهمیت و هزینه اثربخش بودن آن تغییر مي‌کند. به طور کلی، تمام رویکردها برای مدیریت بالینی و استفاده اقتصادی عقلائی از داروها، به سیستمی نیازدارند که نظارت بر نسخ اطبا و فروش داروی داروخانه‌داران را ممکن سازد. در حالت ایده‌آل، چنین سیستمی با یکپارچه کردن اطلاعات بیمار نسخه‌نویس و داروفروش در محیط وب امکان‌پذیر است. برنامه‌اي که اطلاعات نسخ را پردازش کند و موارد مربوط به قصور عرضه‌کننده از دستورالعمل و چارچوب منطقی را آشکار کند (به‌عنوان مثال نسخه‌پیچی‌هاي غلط، تجویز داروی سالمندان برای کودکان، دادن دو دارو با یک مکانیزم عمل برای یک بیمار و تداخلات دارویی).
ارزش و نتیجه رویکردها
شرکت‌هاي دارویی هر سال محصولات و طرح‌هاي نو ارائه مي‌دهند. برخی از آنها درمان‌های مهم و جدیدی برای بیماری‌هايي که قبلا قابلیت درمان کمی داشتند عرضه مي‌کنند. بعضی هم درمان‌هاي موجود را بهتر می‌کنند و باعث صرفه‌جویی در هزینه‌ها یا راحت‌تر شدن درمان مي‌شوند، البته برخی محصولات هم با درمان‌های موجود تفاوت قابل‌توجهی در فایده به لحاظ پیامدهای بالینی، هزینه یا سهولت درمان ندارند. چند کشور توسعه‌یافته هنگام ورود داروی جدید قبل از اعطای بازپرداخت و تنظیم قیمت یا مذاکره درباره آن بررسی علمی و ارزیابی اقتصادی (ارزیابی فناوری سلامت) انجام مي‌دهند. آنها روی مفهوم اساسی «ارزش پول» کار مي‌کنند: یک شخص حقیقی با توجه به سلیقه و وضعیت مالی خود در انتخاب کالاها با قیمت‌هاي مختلف آزاد است. (مثلا ممکن است یک ساعت مچی گران‌قیمت را به‌خاطر دقت بیشتر آن در اندازه‌گیری زمان نسبت به مدل ارزان‌تر انتخاب كند) اما، مدیران صندوق‌هاي مالی عمومی در خریدهای خود باید به معیارهای منطقی در قیمت و نتایج اثبات شده توجه داشته باشند و نمي‌توانند براساس درک و سلیقه خود تصمیم بگیرند.
البته فرآیند طبقه‌بندی وجود نوآوری زیاد یا کم برای یک داروی فرضی، بحث‌برانگیز است. نتایج در زندگی واقعی مي‌تواند متفاوت با نتایج کارآزمایی‌هاي بالینی باشد. توجه داشته باشید که برخی بیماران مانند زنان باردار، کودکان و افراد مسن مبتلا به چند بیماری معمولا در آزمایش‌هاي بالینی حضور ندارند و برخی از مزایای بلندمدت یک دارو هم مثل توانايی آسپرین برای جلوگیری از لخته شدن خون، پس از چند سال یا حتی چند دهه حضور آن در بازار دیده شده است.
اقتصاد دارو رشته نسبتا جدیدی از تحقیقات است و داده‌هاي منافع اقتصادی دارو در اکثر موارد، تنها در زمینه اقتصادی نسبت به محیطی (سیستم مراقبت سلامت) که در آن به‌دست آمده‌اند، معنی‌دار هستند. همه اینها، گزینه‌ها را برای کشورهای درحال توسعه برای ایجاد HTA به عنوان یک ابزار معمول برای تعیین قیمت برای یک داروی جدید یا تصمیم‌گیری در مورد ورود آن به لیست بازپرداخت محدود مي‌کند. گزینه احتمالی در آینده این خواهد بود که یک موسسه مشترک HTA برای خدمت در تعدادی از کشورها ایجاد شود و با ارائه نظرات در مورد داروهای جدید، به دنبال پارامترهای خاص در بستر کشور‌هاي در حال توسعه باشد. در غیاب چنین منابع، کشورها باید با استفاده از ظرفیت علمی خود برای جمع‌آوری اطلاعات از موسسات HTA در انگلستان (NICE)، استرالیا و هلند، آن اطلاعات را با قضاوت صحیح و مناسب فضای داخلی کشور خود به‌کار بگیرند. فرآیند تصمیم‌گیری که معمولا در کمیسیون اتفاق مي‌افتد دیگر تنها در دست پزشکان که به‌نظر مي‌رسد ضد درمان‌هاي جدید نیستند نخواهد بود و تصمیم‌گیرانی شامل داروسازان بالینی، اپیدمیولوژیست‌ها و اقتصاددانان سلامت یک نظر پزشکی متعادل خواهند داشت. این تصمیمات به رهبری سیاسی و چشم‌انداز استراتژیک متصل به راهبرد کلی بهداشت عمومی هم نیاز دارد.
رویکرد دیگر برای توزیع ریسک و مدیریت هزینه‌هاي دارویی، جبران مبتنی بر نتایج است. این یک ایده نسبتا جدید است که اخیرا در طرح توزیع خطر بیماری مولتیپل اسکلروزیس در انگلستان به کار گرفته شده است، به این معنی که شرکت دارویی بابت میزان بهبودی از یک درمان خاص پول مي‌گیرد. مناطقی که در آنها چنین مدلی مي‌تواند وجود داشته باشد جاهايی هستند که به‌دلیل وجود بیماری‌هاي مزمن گمان مي‌شود که هزینه داروهای گران‌قیمت آن را مي‌توان با تهیه پارامترهای قابل اندازه‌گیری موفقیت در درمان مدیریت کرد. برای مثال مي‌توان با انجام «برون سپاری» درمان دارویی دیابت در یک موسسه فرضی و یا قلمرويی محدود، بازپرداخت بر اساس دستیابی به سطح خاصی از HbA1c، که یک شاخص آزمایشگاهی برای مدیریت خوب درمان دیابت است اقدام کرد. اگر پارامترها به‌طور صحیح اصلاح شدند، باید به شرکت دارويی برای ارائه مقرون‌به‌صرفه‌ترین درمان، پاداش داده شود. چنین اصلاحی در دراز مدت، منجر به صرفه‌جویی کل در سیستم مي‌شود، زیرا تعداد عوارض مرتبط با دیابت که مسوول بیشترین بار هزینه این بیماری هستند کاهش خواهند یافت.
رفتار تطبیقی شرکت‌کنندگان در بازار
تمام مدل‌ها به‌طور بالقوه در استراتژی مهار هزینه جنبه‌هاي منفی خود را دارا هستند. محدود کردن لیست دارو و پیاده‌سازی قوانین جایگزینی در برابر منافع گروه‌هاي قوی حرفه‌اي (داروسازان و پزشکان) دشوار است، در صورتی که مباحث اقتصادی و سهمیه‌بندی در جابه‌جا نمودن سود پزشکی ظاهر شوند و پزشکان دیگر نتوانند درمان مورد نظرشان را که برای بیماران خود لازم مي‌دانند ارائه كنند، آنها سعی خواهند کرد که مردم را در برابر این سیاست‌ها تهییج کنند.
مدل‌هاي قیمت‌گذاری و بازپرداخت، تغییرات تطبیقی در طرف ارائه‌دهنده ایجاد مي‌کنند که مي‌توانند پایداری اثر خود را تضعیف کنند. محدودیت بازپرداخت برای برخی داروها ممکن است منجر به تغییر مصرف به سوی داروهایی شود که نرخ بازپرداخت بالاتری دارند.
محدود کردن بودجه مي‌تواند سبب «پرش هزینه» شود به این معنی که ارائه‌دهندگان خدمت، بیماران دشوار را به مراکز سطح بالاتر ارجاع مي‌دهند که موجب افزایش کل هزینه‌ها مي‌گردند، در حالی که بودجه را برای خود حفظ مي‌کنند. سقف بازپرداخت مي‌تواند به همگرایی قیمت و رقابت برای سهم بازار از طریق دادن کالاهای رایگان یا انگیزه‌هاي القائی دیگر به جای ایجاد قیمت رقابتی به نفع مصرف کنندگان و سازمان‌هاي بیمه‌گر منتهی شود.
در هر استراتژی باید گزینه‌هايی را برای نظارت بر ارائه کننده خدمت و رفتار بیمار در یک نظام فرضی درنظر بگیریم، ما فقط مي‌توانیم چیزهای قابل اندازه‌گیری را تحت‌تاثیر قرار دهیم و برای به حداقل رساندن عواقب ناخواسته، انگیزه‌ها را با دقت متعادل کنیم. علاوه بر این، استراتژی‌هاي مهار هزینه باید به عنوان راه حل‌هاي پویا و مقایسه‌ای، ساخته شوند و برای موثر باقی ماندن آنها به طور منظم بررسی و به روز شوند.
انتخاب سیاست یکپارچه
سیاست‌هاي مهار هزینه دارویی همیشه مخلوطی از اقدامات مختلف، بر اساس وضعیت شروع و اهداف فرضی هستند: تکیه بر یک بودجه معین و تامین درمان برای جمعیت هدف در یک زمان. در مقیاس جهانی، دادن انگیزه به شرکت‌هاي داروسازی برای ادامه سرمایه‌گذاری در تحقیق و توسعه لازم است. مطالب زیر برخی از ترکیب‌هاي استاندارد سیاست‌هايي را که در تعدادی از کشورها به‌کار گرفته مي‌شوند، توصیف مي‌کند:
رویکرد سیاست مبتنی بر فهرست سختگیرانه داروهای ضروری (EDL) بهترین انتخاب برای کشورهای بسیاری با منابع محدود است و فقط داروهاي عمدتا ژنریک EDL تهیه، توزیع و بازپرداخت می‌شوند. چنین سیستمی نیاز به بهینه سازی تهیه و توزیع، با تلاش‌هاي قابل مشاهده تضمین کیفیت در زنجیره توزیع است تا از پذیرش محصولات گزینش شده اطمینان حاصل شود. در غیر این صورت ضرب‌المثل هرچیز ارزان بی کیفیت است، سیاست را تضعیف خواهد کرد.
اگر یک کشور دارای یک عملکرد ثانویه و سطح سوم درمان است، آن کشور به محدودیت‌هاي اضافی بیشتری برای پذیرش دارو در لیست الزام‌آور دارويی برای ارائه داروهای این سطوح بالاتر درمان نیاز خواهد داشت. چنین ورودی‌هايی به طور معمول شامل برخی از داروهای بیولوژیکی و برند گران‌تر است. تجویز این داروها باید محدود به چند نهاد و متخصص مجاز، که بودجه تعریف شده برای این داروها دارند، باشد. در صورت امکان روش‌هاي خرید متمرکز ارجحیت دارد. کارشناسان مستقل، از جمله داروسازان بالینی و اقتصاددانان، باید درگیر توسعه پذیرش دارو و تنظیم بودجه آن باشند.
کشورهایی با بازار دارویی دایر و ارائه خدمات توسط بخش خصوصی ممکن است بخواهند روی سیاست دارويی ژنریک به‌عنوان سنگ بنای راهبرد مهار هزینه تمرکز کنند این سیاست، ترکیبی از اطلاعات مربوط به داروهای ژنریک، دسترسی بازار ترجیحی برای کیفیت ژنریک‌ها که پس از انقضای دوره پتنت دارو به زودی به بازار مي‌آیند، مکانیسم‌هاي خرید رقابتی مانند مناقصه و رتبه بندی اولویت لیست دارويی، مشوق‌هايي برای پزشکان برای تجویز و داروسازان برای توزیع داروهای ژنریک (برای مثال بودجه نسخه نویسی برای پزشکان با نسخه‌هاي مبتنی بر اسامی غیر اختصاصی INN و نرخ سود یکنواخت برای داروخانه داران) و بازپرداخت محدود به قیمت داروهای ژنریک برای داروهای خارج شده از پتنت، مي‌باشد.
کشورهای با درآمد متوسط در حال مواجه شدن با افزایش بار بیماری‌های غیرواگیر، بیماری‌هاي مزمن با پتانسیل بالا برای عوارض پرهزینه دیررس هستند.
به این دلیل است که شروع به آزمایش انواع اشکال عقد قرارداد با ارائه دهندگان خدمات سلامت به منظور توزیع ریسک و ایجاد یک چارچوب برای مدیریت نتیجه محور بیماری‌ها، علاوه بر ابزار سیاست استانداردسازی هستند. دیتابیس برای چنین استراتژی‌هايي هنوز هم محدود است و به طور خاص در ایالات متحده و برخی از کشورهای اروپایی به سرعت درحال رشد مي‌باشند.
دایر بودن نظام اطلاعات سلامت برای تعیین اعتبار پارامترها به دست آمده، مورد نیاز است. خدمات دارویی مي‌تواند در قراردادهای ارائه خدمات با ترکیبی از داروهای ژنریک - در اکثر موارد بدون ایجاد عارضه- و داروهای مدرن، برای آن دسته از بیماران که پاسخ خوبی به درمان استاندارد نمي‌دهند،جامعیت یابند.
توجه داشته باشید به طور کلی، تمام گزینه‌هاي سیاست دارویی جنبه‌هاي مثبت و منفی خود را دارند و بروز واکنش بازار لزوما قابل پیش‌بینی نیست. آنچه مهم است روشنی چشم انداز برای اهداف سیاسی
میان مدت و تعادل زیرکانه بین مهار هزینه، نتایج سلامت و منافع اقتصادی برای کل سیستم و «راحتی» دسترسی به درمان‌هاي جایگزین مدرن، حتی اگر بهبودی اساسی هم ندارند، مي‌باشد در افق دراز مدت این چشم‌انداز، سیاست‌هاي خاص و اقدامات مدیریتی لازم است سازش پذیر باشند و برای گروه‌هايی که روال دلخواهشان را در طول زمان از دست می‌دهند مشکلات عمیق ایجاد نکند.
*کارشناس ارشد اقتصاد بهداشت دانشگاه علوم پزشکی همدان
بودجه دارو را گروهی از کارشناسان اقتصادی و دارویی بنویسند
امیر ویانچی*
مقدمه
سیاست‌گذاران در کشورهای رو به توسعه در تلاش برای مقابله با افزایش هزینه‌هاي دارويی هستند. هزینه‌هاي دارويی معمولا جایگاه دوم تا سوم را پس از هزینه‌هاي مربوط به نيروي انسانی در مراقبت‌هاي بهداشتی به خود اختصاص مي‌دهند.
سهم هزینه‌هاي دارو در این کشورها از کل هزینه‌هاي سلامت تا 50 درصد مي‌رسد؛ درحالی‌که این نسبت در کشورهای سازمان همکاری‌های اقتصادی و توسعه به‌طور متوسط 19 درصد در سال 2009 بوده است. این مقاله به‌دنبال معرفی عوامل اصلی هزینه برای داروها و بحث درباره استراتژی‌هاي مهار هزینه دارویی است و سعي دارد تا راهنمايی برای توسعه چارچوب سیاست‌هاي دارويی جهت پایداری مالی ارائه كند.
هزینه‌هاي دارو در مقابل هزینه‌هاي مراقبت‌هاي بهداشتی
افزایش هزینه‌هاي دارويی باید در یک زمینه وسیع‌تر اقتصادی بررسی شود؛ زیرا محدود کردن هزینه‌ها همیشه یک انتخاب درست سیاسی نیست. اگر مردم از بیماری رنج مي‌برند و روی اقتصاد اثر منفی مي‌گذارد با فراهم کردن دارو مي‌توان جلوی آن را گرفت (مثل مقابله با مالاریا). چنین درمان‌هايی باید از طریق تامین مالی اضافی، در دسترس قرار گیرند؛ گرچه در کشورهای توسعه‌یافته هم جمعیت‌هاي زیادی برای بیماری‌هاي معمولی همچون دیابت از درمان کافی برخوردار نیستند هزینه‌هاي عوارض قابل اجتناب باید در برابر هزینه‌هاي درمان سنجیده شوند تا افزایش هزینه اثربخشی داروها مشخص شوند.
در بسیاری از موارد، افزایش مخارج دارو با دیگر منافع اقتصادی جبران نمي‌شود و نتایج عملکرد بهداشتی بهتری نیز ندارد. در چنین مواقعی تحلیل عوامل هزینه و توسعه استراتژی مهار هزینه، با کل اهداف سیاست‌های بهداشتی و اقتصادی سازگار خواهد بود.
عوامل هزینه در طرف عرضه
مجموع هزینه‌هاي دارو از دو عامل قیمت و مقدار داروهای مصرف شده ناشی مي‌شود و هر دو پارامتر تحت تاثیر عوامل عرضه و تقاضا هستند. عوامل و ویژگی‌هاي طرف عرضه که می‌توانند روی قیمت و هزینه دارويی موثر باشند، عبارتند از:
1. درمان‌هاي نوآورانه با فواید بالینی واقعی در مواجهه با نیازهای موجود، هزینه‌هاي بالايی از طریق قیمت بالاتر و مقدارتقاضای بیشتر سبب مي‌شوند.
2. اگر مزیت یک داروی جدید نسبت به داروی قدیمی نسبتا ناچیز باشد تولیدکنندگان با سرمایه‌گذاری در بازاریابی، تقاضا را افزایش خواهند داد که سبب هزینه بیشتر و سود بیشتر برایشان خواهد بود.
3. دولت‌ها مایل به تنظیم قیمت دارو هستند؛ اما برخی از این مدل‌هاي تنظیمی که اقتصادی هستند خیلی موثر نیستند. فقدان مهارت‌هاي چانه زنی یا اطلاعاتی نیز کار را برای مذاکره‌کنندگان دولتی در برخورد با همتایان آنها در بخش خصوصی مشکل‌تر می‌کند.
4. فقدان رقابت، به‌عنوان مثال زمانی که دسترسی به بازار بیش از حد دشوار است یا بازار به‌دلیل کوچکی، جذابیتی برای ارائه‌دهندگان متعدد ندارد.
5. عدم شفافیت: مقامات دولتی با قدرت دسترسی به بازار و قیمت، استعداد فساد و انحراف دارند.
6. سیاست حمایت از صنعت ملی که با تلاش‌هاي مهار هزینه تداخل دارد اگر شرکت‌هاي محلی قیمت‌هاي بالاتری نسبت به خرید بین‌المللی دارو بدهند.
7. در کشورهای در حال توسعه، مشوق‌هايي برای پزشکان و داروخانه‌ها درجهت تجويز بیشتر یا قیمت بالاتر داروها داده می‌شود (به‌عنوان مثال با اجازه دادن به پزشکان برای توزیع دارو یا تنظیم حاشیه سود داروساز به عنوان درصدی از قیمت این اتفاق ممکن است بیفتد).
عوامل هزینه در طرف تقاضا
1. به‌طور معمول، تقاضا برای خدمات بهداشت و درمان سریع‌تر از تولید ناخالص داخلی رشد مي‌کند؛ به‌دلیل اینکه به احتمال زیاد تامین سلامت از تامین دیگر کالاهای عمومی و خصوصی از اولویت بیشتری برخوردار است.
2. عدم کنترل صحیح در سیستم نظارتی مي‌تواند تقاضا برای داروهای گران «برند» وارداتی از کشورهای توسعه‌یافته را بیشتر کند.
3. تبلیغات و تلاش‌هاي پیشبرد فروش شرکت‌هاي دارویی باعث افزایش تقاضا در میان پزشکان و درصورت وجود مجوز تبلیغ مستقیم به مصرف‌کننده (DTC) در میان بیماران مي‌شود.
4. برداشت‌هاي غلط در مورد دستورالعمل‌هاي درمانی منجر به تجویزهای غیرضروری مي‌شود.
5. عدم تقارن اطلاعات و چندپارچگی طرف خریدار و فقدان ظرفیت سازمانی برای ارزیابی کیفیت و هزینه اثربخشی درمان‌های ارائه شده.
6. اصلاحات در نظام‌هاي ارائه مراقبت‌هاي بهداشتی مي‌تواند تخصیص هزینه بین اجزای سیستم را دگرگون كند: تغییر از مراقبت‌هاي بستری برای بیماری خاص به مدل سرپایی (برای مثال عمل جراحی سرپایی) ممکن است هزینه کل را با کاستن از صورت‌حساب‌های گران‌قیمت بیمارستان کاهش دهد؛ اما هزینه‌هاي دارویی در بخش سرپایی را بیفزاید.
چگونگی تعیین قیمت توسط شرکت‌هاي دارویی
مانند تمام شرکت‌ها، شرکت‌هاي دارویی از قیمت‌گذاری به‌عنوان ابزار استراتژیک برای بهینه‌سازی درآمد استفاده مي‌کنند. آنها تحقیقات دقیق بازاریابی انجام مي‌دهند و مدل‌هاي اقتصادی پیشرفته را برای تعیین قیمت نزدیک به نقطه مطلوب منحنی کشش قیمتی به‌کار مي‌گیرند که در آن حاشیه سود محصول در هر واحد وحداکثر حجم فروش مورد انتظار وجود داشته باشد. سازندگان معمولا با یک تجزیه و تحلیل، از قیمت‌هاي رقابتی شروع مي‌کنند. اگر محصول جدید از گزینه‌هاي موجود بهتر باشد، قیمت را بالاتر مي‌برند. اگر واقعا بهتر از آنها نباشد، قیمت ممکن است از دیگرگزینه‌هاي درمان کمتر بشود. تاثیر مدل‌هاي مدیریتی مختلف برای تنظیم قیمت در محاسبه دخیل هستند. این حالت معمولا منجر به گروه قیمت جهانی مي‌شود که محدودیت‌هايی برای نمایندگان کشورها که مسوولیت مذاکره برای قیمت واقعی در بازار فرضی را دارند، ایجاد مي‌کند.
داروهای نوآورانه (شبیه به نرم‌افزار‌هاي کامپیوتری) نسبت به کالاهای دیگر جنبه دانش محوري بيشتري دارند. بیشتر هزینه‌هاي مربوط به این نوع داروها، هزینه‌هاي تحقیق و توسعه و هزینه‌هاي بازاریابی و پیشبرد فروش است. هزینه‌هاي ساخت در مقایسه با موارد گفته شده ناچیز است. از این رو قیمت‌گذاری داروهای جدید بر اساس هزینه‌هاي سنتز داروهای شیمیایی و قرص‌هاي فشرده نیست و مبتنی بر تمایل به پرداخت مصرف کننده یا سازمان‌های بیمه‌گر است. سمت دیگری برای این معادله وجود دارد که شرکت‌ها مي‌توانند با افزایش حجم تولید هزینه واحد محصول را پايین بیاورند. این کار به آنها گاهی اوقات اجازه مي‌دهد تا همان محصول را با قیمت بسیار پایین‌تری در بازار کشورهای کم درآمد به‌عنوان مثال از طریق برنامه دسترسی برای درمان ایدز، مالاریا و سل در کشورهای در حال توسعه، ارائه کنند. ایده اساسی این است که کشورهای غنی، بودجه برای نوآوری فراهم کنند، در حالی که کشورهای فقیرتر داروهای نجات‌بخش زندگی را با هزینه‌هاي پايین دریافت كنند.
قیمت داروی ژنریک معمولا در حدود 20 تا30 درصد زیر قیمت برند اصلی است. در چنین قیمتی، داروهای ژنریک سودآورتر از داروهای تجاری اصلی هستند (چون تولیدکنندگان مجبور نیستند سرمایه‌گذاری‌هاي بزرگ در تحقیق و توسعه انجام دهند و هزینه‌هاي بازاریابی پایین‌تری دارند) و با رقابت بین چند تولیدکننده، قیمت‌ها به طور قابل توجهی افت پیدا مي‌کنند. چندین داروی ژنریک با استفاده گسترده به کالاهای ارزان قیمت در بازار جهانی تبدیل شده اند. اما، در برخی از کشورها با بازارهای محلی حفاظت شده، تولید داروهای برند- ژنریک، به گرانی داروهای اصلی، قیمت‌گذاری صورت می‌گیرد. از این رو، شناسایی ناکارآمدی بازار داخلی و ایجاد محیط رقابتی برای تولیدکنندگان ژنریک، عنصر ضروری در راهبرد مهار هزینه است.
قیمت‌گذاری یک ابزار مهم استراتژیک برای شرکت‌ها است و قیمت دارو موضوع مذاکرات سخت بین تولیدکنندگان، رگولاتورها و خریداران مي‌باشد. در این زمینه مدل‌هاي مختلفی از جمله معاملات ترکیبی قیمت- حجم (فرانسه)، قیمت‌گذاری مبتنی بر سود (انگلستان) یا قیمت‌گذاری بر اساس شواهد وجود منافع اقتصادی در استرالیا، هلند و دیگر کشورها استفاده شده‌اند. این مدل‌ها باعت تفاوت قیمت‌ها در کشورهای مختلف گردیده‌اند. گاهی اوقات شرکت‌ها به خریداران عمده در ازای حجم قراردادها یا امتیاز مطلوب در ورود دارو یا قیمت برای دو یا چند دارو که در بسته خرید گنجانده مي‌شوند تخفیف مي‌دهند. این تنوع نتایج مذاکرات قیمت‌گذاری در دنیای واقعی، سبب مي‌شود که شرکت‌ها مایل به افشاي جزئیات اطلاعات قیمت گذاری خود گردند، که در تجربه این شرکت‌ها به منزله تضعیف موضع مذاکره در مقابل خریدار محسوب مي‌شود.
برخی از اقتصاددانان سلامت، مدل‌هاي قیمت‌گذاری متمایزی بر اساس عدالت پیشنهاد داده‌اند. به این معنی که قیمت داروهای جدید باید بر اساس توانایی پرداخت باشد و تولید ناخالص داخلی سرانه کشورها را درنظر مي‌گیرند. موقعیت صنعت، اگرچه در حال حاضر مدل‌هاي قیمت‌گذاری متمایزی ایجاد كرده است، با این حال از مدلی که آزادی را جایگزین مذاکره با فرمول ثابت یا مکانیزم کنترل شخص ثالث كند، حمایت نمي‌کند. این نگرانی وجود دارد که مصرف‌کنندگان و بیمه‌گذاران در بازارهای توسعه‌یافته راه‌هايي بیابند تا دارو را از کشورهای دیگر با قیمت پایین‌تر تهیه کنند یا تفاوت قیمت‌ها را به‌طریق فشار سیاسی از بین ببرند. اگر مردم از اهمیت اصل تفاوت قیمت‌ها غفلت کنند، این اتفاق مي‌تواند بیفتد.
مشکل دیگر اختلاف درآمد در اکثر کشورهای با درآمد متوسط است: در حالی که بخش کوچک‌تری از جمعیت ثروتمند قادر به پرداخت هزینه داروهای مدرن با قیمت کشورهای توسعه یافته مي‌باشند، اکثریت مردم نمي‌توانندداروی جدید را حتی با قیمت محاسبه شده طبق اصل «عدالت» تهیه کنند. بنابراین، یک مدل قیمت‌گذاری عادلانه ممکن است سود تولیدکننده را با وجود بخش جمعیت ثروتمند كاهش دهد، اما مشکلات دسترسی فقرا را كم نمي‌كند. آنچه در کشورها نسبت به بخش‌بندی درآمدی (ثروتمند / فقیر) ارجح است نیاز به مدلی است که اجازه دهد شیب تند قیمت‌ها و انحراف دسترسی دارو از بخش‌هاي کم درآمد به بخش‌هاي با درآمد بالا به حداقل برسد، راه‌هاي ممکن برای رسیدن به چنین اصلاحاتی عبارتند از:
1. برنامه‌هاي کمک به بیماران از طریق درمان‌هاي رایگان برای بیمارانی که در زیر خط تعریف شده فقر قرار مي‌گیرند و به‌صورت فردی و عمدتا درمورد بیماری‌هاي نادر مدیریت مي‌گردند.
2. تخفیف قابل توجه یا کمک‌های مالی برای برنامه‌هاي سلامت عمومی که در واحدهای تخصصی ارائه مي‌شوند و مصرف دارو را مي‌توان در آنها کنترل کرد.
3. مجوز به تولیدکنندگان داخلی جهت ساخت نسخه ژنریک یک داروی نجات‌بخش برای استفاده در یک برنامه کنترل شده.
4. بسته تشویقی و پاداش براي درمانگراني كه در درمان از داروهای ژنریک و نوآورانه با سهمي معين بر اساس نیازهای بیمار، استفاده مي‌کنند.
موافقت‌نامه TRIPS 3 (حفظ حقوق مالکیت معنوی در تجارت) صدور مجوز براي تولیدکنندگان داخلی داروهای نجات‌بخش یا واردات داروهای ژنریک تحت شرایط خاص را ممکن مي‌سازد. این گزینه هنوز به طور گسترده‌اي استفاده نشده، اما ممکن است در مواردی به کاهش قیمت و صدور تعدادی مجوز در ماه‌ها و سال‌هاي اخیر کمک کرده باشد. به هرحال خیلی زود است نتیجه بگیریم که توافقنامه TRIPS به طور موثر کاهش هزینه داروهاي جدید و ضروری را برای جمعیت فقیر به ارمغان آورده است.
کنترل طرف عرضه
دولت‌ها، نظير ارائه‌دهندگان مراقبت‌هاي بهداشتی بخش خصوصی از استراتژی‌های مختلف به منظور محدود کردن هزینه‌هاي دارو استفاده مي‌کنند. برخی از این استراتژی‌ها با ايجاد موانع، دسترسی به داروی جدیدرا محدود مي‌کنند مثل الزام به ارزیابی دقیق اقتصادی دارو (اصطلاحا به مانع چهارم موسوم است) و مذاکرات طولانی بر سر قیمت. اقداماتي از اين دست عبارتند از:
1. تعریف داروهای ثبت شده، تعيين لیست داروهای ضروری و «لیست مثبت» توسط ارائه‌دهندگان مراقبت‌هاي سلامت خریداری یا بازپرداخت مي‌شوند. داروهايی که در لیست نیستند ممکن است مجوز بازاریابی اخذ کنند و در بازار هم موجود باشند، اما آنها معمولا توسط سازمان‌های بیمه‌گر پوشش داده نمي‌شوند.
2. ارزیابی اقتصادی دارو و ارزیابی فناوری سلامت (HTA) که مثلا توسط موسسه ملی بهداشت و درمان و تعالی بالینی (NICE) در بریتانیا انجام مي‌شوند و در ایران نیز به‌تازگی فعالیت‌هايی در این زمینه آغاز شده است منجر به قیمت گذاری داروهای جدید بر اساس نظرات کارشناسان در مورد فواید پزشکی و اقتصادی آنها مي‌گردد. داروهای دارای نوآوری بالا، قیمت بالاتری نسبت به داروهاي موجود خواهند داشت.
3. برخی از داروهای گران قیمت تنها مي‌توانند توسط تعداد محدودی از متخصصان یا تحت کنترل یک مرکز درمان تخصصی تجویز شوند.
انواع مدل‌هاي قیمت گذاری دارو در کشورهای مختلف:
1. قیمت‌گذاری آزاد: هیچ نظارتی در سطح قیمت‌گذاری صورت نمي‌گیرد و دولت یا سازمان‌هاي بیمه‌گر تلاش مي‌کنند تا كاهش هزینه‌هاي دارو را از طرف تقاضا از طریق محدودسازی بازپرداخت یا مکانیسم‌هاي بازار مانند مناقصه عمومی یا قرارداد عرضه انجام دهند.
2. قیمت‌گذاری بر اساس قیمت کشور مبدا: سازنده یا وارد کننده، اطلاعات مربوط به قیمت دارو را از کشوری که این دارو در آن تولید شده است به‌دست مي آورد. این قیمت، پایه و اساس مذاکرات بوده و در فرمول قیمت‌گذاری برای تنظیم لیست قیمت دراین کشور وارد مي‌شود. در زنجیره تامین جهانی در جهان امروز این روش منسوخ شده است: تولیدکنندگان دارو در چند کشور، قدرت اقتصادی قابل توجهی دارند و مي‌توانند با قیمت‌هاي نسبتا بالا مذاکره کنند و مدل اقتصادی ناکارآيی به‌وجود آورده‌اند.
3. مرجع قیمت‌گذاری خارجی: تولیدکننده (یا مرجع مستقل تنظیم قیمت اطلاعات قیمت را از تعدادی از کشورهایی که به عنوان مرجع استاندارد انتخاب شده‌اند، به‌دست مي‌آورد. سپس یک فرمول برای محاسبه لیست قیمت استفاده مي‌شود. این مدل در بسیاری از کشورهای توسعه یافته و کشورهای با درآمد متوسط مورد استفاده قرار مي‌گیرد. پارامترهایي مثل نوسانات نرخ ارز، نرخ تورم وشرایط مختلف بازار در کشورهای مرجع مي‌تواند منجر به اعوجاج قیمت بشوند.
4. قرارداد حجم / قیمت: در فرانسه برای مقابله با رشد تجویز دارو استفاده مي‌شود (فرانسه بالاترین مصرف سرانه دارو در اروپا را دارد). اگر مصرف دارو از میزان خاص مورد توافق گذر کند، دولت مي‌تواند قیمت را پايین بیاورد.
5. در انگلستان، صنعت با کنترل توافقی سود عمل مي‌کند. قیمت‌ها طوری هستند که تولید کنندگان به حاشیه سود مورد توافق دست پیدا مي‌کنند. دراین مدل تلاش مي‌شود تا تعادلی بین منافع صنعت بومی و تشویق آنها به ادامه تحقیق با محدودیت‌هاي تامین مالی نظام سلامت دولت برقرار شود.
6. برخی از کشورها تخفیف‌هاي اجباری برای مقابله با هزینه‌هاي دارویی در حال رشد اعمال کرده‌اند. آلمان برای مثال یک تخفیف بیمه اجتماعی موقت 6 درصد و بعدا 16درصدی برای داروهای نوآورانه‌اي که تحت محدودیت بازپرداخت قرار نمي‌گرفتند، تعبیه كرد. اما اثر معکوسی با افزایش 20 درصدی مصرف دارو در نیمه اول سال پس از شروع تخفیف، ایجاد نمود که سبب شد برای پایدارتر شدن استراتژی‌هاي مهار هزینه به جست‌وجوی بیشتری بپردازند.
بايد توجه داشت كه تنها بخشی از قیمت پرداخت شده برای دارو در داروخانه به جیب تولیدکننده مي‌رود. هزینه‌هاي پخش و مالیات معمولا 30 تا 50 درصد از کل هزینه را دربر مي‌گیرند. حاشیه سود عمده‌فروشی 5 تا 10 درصد و برای داروساز خرده‌فروش حاشیه سود در محدوده 15 تا 20 درصد طبیعی است. تعرفه‌هاي واردات و مالیات فروش عناصر هزینه‌اي تحمیلی توسط دولت هستند و مي‌توانند تا 25 درصد به قیمت خرده‌فروشی دارو اضافه کنند. تمام این عناصر لازم است در استراتژی مهار هزینه دارو، مد نظر گرفته شوند.
نیروهای بازار دارو و انگیزه در طرف تقاضا
بازارهای دارویی بازارهای ناقص با اطلاعات نامتقارن قابل توجه هستند. به این معنی که مصرف‌کنندگان و خریداران، اطلاعاتی که بهترین امکان انتخاب را برای بیشینه كردن منافع سلامتی یا رفاه اقتصادی آنها ممکن سازد را ندارند. برای مهار هزینه و بهره‌گیری از مکانیسم‌هاي بازار لازم است تا طرف تقاضا تقویت شود:
1. دستورالعمل‌هاي درمان را تعریف کنیم که پزشکان برای تعدادی از نشانه‌هاي استاندارد چه داروهايی تجویز كنند.
2. اطلاعات در مورد گزینه‌هاي دارویي یک نیاز اساسی است تا پزشکان رفتار نسخه نویسی خود را اصلاح كنند. برای مثال از طریق یک لیست دارو به طور مرتب به روز شده که نام داروی برند و معادل ژنریک در دسترس آن را با تعیین موارد مصرف و ماده موثراش نشان دهد.
3. آموزش مصرف‌کنندگان کمک مي‌کند تا بیماران به خطرات ناشی از تجویز بیش از حد و استفاده ناکافی دارو حساس شوند. گروه‌هاي مصرف‌کننده دارو مي‌توانند از متحدان مهم برای حصول سیاست مصرف منطقي دارو باشند.
4. محدودیت بازپرداخت هزینه‌هاي دارو در بسیاری از کشورها معمولا برای داروهایی که دوره پتنت آنها تمام مي‌شود دارای جایگاه مهمی است. سطح بازپرداخت در سطح قیمت ژنریک تنظیم مي‌شود (مرجع داخلی). بیمارانی که بر نوع گران قیمت از همان دارو پافشاری کنند مجبور به پرداخت تفاوت قیمت آن از جیبشان خواهند بود. در برخی از کشورها، این سیستم با ترکیب قانون جایگزینی، به داروسازان اجازه مي‌دهد داروی ژنریک قابل بازپرداخت را با یک داروی گران‌تر تجویز شده توسط پزشک عوض كنند. برخی از کشورها هم داروخانه را به جایگزینی داروی برند و پزشک را به تجویز دارو با نام غیراختصاصی بین‌المللی INN به جای استفاده از نام تجاری مجبور مي‌کنند. در برخی دیگر، پزشک مي‌تواند با نوشتن «جایگزینی ممنوع» در نسخه، اطمینان یابد که داروی برند به بیمار عرضه شده است.
5. برخی از کشورها (مثل آلمان) سقف بازپرداخت برای داروهای معادل تعیین کرده‌اند، حتی اگر برخی از این داروها هنوز پتنت داشته باشند. محل اختلاف در تعریف هم ارزی درمان است؛ زیرا نتایج در دنیای واقعی در مقایسه با جمعیت کارآزمایی بالینی کنترل شده که از آن داده‌هاي کارآيی و ایمنی به دست مي‌آیند متفاوت مي‌باشند.
6. فرانشیز داروها که به منظور پرداخت قسمتی از هزینه‌هاي دارو توسط بیماران است جهت آگاهی آنها از هزینه‌هاي دارو است. فرانشیز مي‌تواند به مانعی برای دسترسی مردم فقیر یا بیماران دچار مریضی مزمن به داروهای مورد نیازشان تبدیل شود. بسیاری نظام‌ها با توجه به این نکته، معافیت‌هايی در نظر مي‌گیرند. سطوح فرانشیز به‌عنوان نرخ درصد تعریف مي‌شود (برخی از کشورها 80 درصد بازپرداخت را انجام مي‌دهند و بعضی با توجه به شدت بیماری ملاحظاتی را دارند) یا به عنوان یک کمک ثابت، مستقل از قیمت دارو مي‌باشد. دومی دارای اثر صرفه‌جویی بیشتری است؛ زیرا افراد مبتلا به ناخوشی‌هاي جزئی کمتر نزد پزشک مي‌روند به این ترتیب که مثلا خرید هزینه داروی آنفلوآنزا از جیب شخص ارزان‌تر است تا شخص با صرف وقت به مطب دکتر برود و فرانشیز ویزیت و هزینه ثابت نسخه‌پیچی را بپردازد.
7. استفاده از برخی از داروهای گران‌قیمت را مي‌توان با الزام بیماران برای دریافت مجوز از سازمان بیمه کنترل کرد.
8. حاشیه سود داروخانه که به عنوان درصدی از قیمت خرده فروشی تعریف شده است، انگیزه‌اي برای داروخانه‌داران ایجاد مي‌کند تا بیشتر، داروهای گران‌قیمت را توصیه و به فروش رسانند این نکته مي‌تواند سیاست پایین آوردن هزینه داروهای ژنریک را که نیاز اساسی سلامت مردم است، تضعیف کند چندین کشور اروپایی حاشیه سود براساس درصد را در طول سال‌هاي گذشته کنار گذاشته‌اند و نرخ سود ثابتی را برای توزیع دارو در داروخانه وضع كرده‌اند که در همراهی با قانون جایگزینی با داروهای ژنریک است که با اعمال فشار بر داروخانه‌داران آنها را وادار به فروش داروی ارزان ژنریک مي‌کند ولو اینکه درنسخه پزشک داروی برند آمده باشد.
9. در آلمان برای تعیین افزایش حجم مصرف دارو که با محدودیت بازپرداخت قابل نشان دادن نیست، بودجه نسخه نویسی مقرر کرده‌اند. پزشکان درصورتی که از حد معین «بودجه فصلی» خود داروی برند نسخه کرده باشند، از حق ویزیتشان کسر خواهد شد. این موضوع سبب مصرف قابل توجه در داروهای ژنریک مي‌شود.
10. ثبت داروهای ترجیحی: نهاد دولت یا موسسه خرید (مرکز مدیریت سود دارو درباره قیمت به ازای ورود یک «داروی ترجیحی» به لیست داروها (فرمولری)، مثلا انتخاب یکی از پنج استاتین (داروهای ضد چربی و فشار خون) مذاکره مي‌کند. دیگر استاتین‌ها باز هم مي‌توانند تجویز شوند، اما قیمت‌هاي بالاتر یا مقادیر فرانشیز به عنوان بازدارنده عمل مي‌کند. این داروی ترجیحی درصورت داشتن قیمت پايین، سهم بالایی از بازار را خواهد داشت. در این تنظیم جدید از لیست داروها، میزان فرانشیز دارو براساس اهمیت و هزینه اثربخش بودن آن تغییر مي‌کند. به طور کلی، تمام رویکردها برای مدیریت بالینی و استفاده اقتصادی عقلائی از داروها، به سیستمی نیازدارند که نظارت بر نسخ اطبا و فروش داروی داروخانه‌داران را ممکن سازد. در حالت ایده‌آل، چنین سیستمی با یکپارچه کردن اطلاعات بیمار نسخه‌نویس و داروفروش در محیط وب امکان‌پذیر است. برنامه‌اي که اطلاعات نسخ را پردازش کند و موارد مربوط به قصور عرضه‌کننده از دستورالعمل و چارچوب منطقی را آشکار کند (به‌عنوان مثال نسخه‌پیچی‌هاي غلط، تجویز داروی سالمندان برای کودکان، دادن دو دارو با یک مکانیزم عمل برای یک بیمار و تداخلات دارویی).
ارزش و نتیجه رویکردها
شرکت‌هاي دارویی هر سال محصولات و طرح‌هاي نو ارائه مي‌دهند. برخی از آنها درمان‌های مهم و جدیدی برای بیماری‌هايي که قبلا قابلیت درمان کمی داشتند عرضه مي‌کنند. بعضی هم درمان‌هاي موجود را بهتر می‌کنند و باعث صرفه‌جویی در هزینه‌ها یا راحت‌تر شدن درمان مي‌شوند، البته برخی محصولات هم با درمان‌های موجود تفاوت قابل‌توجهی در فایده به لحاظ پیامدهای بالینی، هزینه یا سهولت درمان ندارند. چند کشور توسعه‌یافته هنگام ورود داروی جدید قبل از اعطای بازپرداخت و تنظیم قیمت یا مذاکره درباره آن بررسی علمی و ارزیابی اقتصادی (ارزیابی فناوری سلامت) انجام مي‌دهند. آنها روی مفهوم اساسی «ارزش پول» کار مي‌کنند: یک شخص حقیقی با توجه به سلیقه و وضعیت مالی خود در انتخاب کالاها با قیمت‌هاي مختلف آزاد است. (مثلا ممکن است یک ساعت مچی گران‌قیمت را به‌خاطر دقت بیشتر آن در اندازه‌گیری زمان نسبت به مدل ارزان‌تر انتخاب كند) اما، مدیران صندوق‌هاي مالی عمومی در خریدهای خود باید به معیارهای منطقی در قیمت و نتایج اثبات شده توجه داشته باشند و نمي‌توانند براساس درک و سلیقه خود تصمیم بگیرند.
البته فرآیند طبقه‌بندی وجود نوآوری زیاد یا کم برای یک داروی فرضی، بحث‌برانگیز است. نتایج در زندگی واقعی مي‌تواند متفاوت با نتایج کارآزمایی‌هاي بالینی باشد. توجه داشته باشید که برخی بیماران مانند زنان باردار، کودکان و افراد مسن مبتلا به چند بیماری معمولا در آزمایش‌هاي بالینی حضور ندارند و برخی از مزایای بلندمدت یک دارو هم مثل توانايی آسپرین برای جلوگیری از لخته شدن خون، پس از چند سال یا حتی چند دهه حضور آن در بازار دیده شده است.
اقتصاد دارو رشته نسبتا جدیدی از تحقیقات است و داده‌هاي منافع اقتصادی دارو در اکثر موارد، تنها در زمینه اقتصادی نسبت به محیطی (سیستم مراقبت سلامت) که در آن به‌دست آمده‌اند، معنی‌دار هستند. همه اینها، گزینه‌ها را برای کشورهای درحال توسعه برای ایجاد HTA به عنوان یک ابزار معمول برای تعیین قیمت برای یک داروی جدید یا تصمیم‌گیری در مورد ورود آن به لیست بازپرداخت محدود مي‌کند. گزینه احتمالی در آینده این خواهد بود که یک موسسه مشترک HTA برای خدمت در تعدادی از کشورها ایجاد شود و با ارائه نظرات در مورد داروهای جدید، به دنبال پارامترهای خاص در بستر کشور‌هاي در حال توسعه باشد. در غیاب چنین منابع، کشورها باید با استفاده از ظرفیت علمی خود برای جمع‌آوری اطلاعات از موسسات HTA در انگلستان (NICE)، استرالیا و هلند، آن اطلاعات را با قضاوت صحیح و مناسب فضای داخلی کشور خود به‌کار بگیرند. فرآیند تصمیم‌گیری که معمولا در کمیسیون اتفاق مي‌افتد دیگر تنها در دست پزشکان که به‌نظر مي‌رسد ضد درمان‌هاي جدید نیستند نخواهد بود و تصمیم‌گیرانی شامل داروسازان بالینی، اپیدمیولوژیست‌ها و اقتصاددانان سلامت یک نظر پزشکی متعادل خواهند داشت. این تصمیمات به رهبری سیاسی و چشم‌انداز استراتژیک متصل به راهبرد کلی بهداشت عمومی هم نیاز دارد.
رویکرد دیگر برای توزیع ریسک و مدیریت هزینه‌هاي دارویی، جبران مبتنی بر نتایج است. این یک ایده نسبتا جدید است که اخیرا در طرح توزیع خطر بیماری مولتیپل اسکلروزیس در انگلستان به کار گرفته شده است، به این معنی که شرکت دارویی بابت میزان بهبودی از یک درمان خاص پول مي‌گیرد. مناطقی که در آنها چنین مدلی مي‌تواند وجود داشته باشد جاهايی هستند که به‌دلیل وجود بیماری‌هاي مزمن گمان مي‌شود که هزینه داروهای گران‌قیمت آن را مي‌توان با تهیه پارامترهای قابل اندازه‌گیری موفقیت در درمان مدیریت کرد. برای مثال مي‌توان با انجام «برون سپاری» درمان دارویی دیابت در یک موسسه فرضی و یا قلمرويی محدود، بازپرداخت بر اساس دستیابی به سطح خاصی از HbA1c، که یک شاخص آزمایشگاهی برای مدیریت خوب درمان دیابت است اقدام کرد. اگر پارامترها به‌طور صحیح اصلاح شدند، باید به شرکت دارويی برای ارائه مقرون‌به‌صرفه‌ترین درمان، پاداش داده شود. چنین اصلاحی در دراز مدت، منجر به صرفه‌جویی کل در سیستم مي‌شود، زیرا تعداد عوارض مرتبط با دیابت که مسوول بیشترین بار هزینه این بیماری هستند کاهش خواهند یافت.
رفتار تطبیقی شرکت‌کنندگان در بازار
تمام مدل‌ها به‌طور بالقوه در استراتژی مهار هزینه جنبه‌هاي منفی خود را دارا هستند. محدود کردن لیست دارو و پیاده‌سازی قوانین جایگزینی در برابر منافع گروه‌هاي قوی حرفه‌اي (داروسازان و پزشکان) دشوار است، در صورتی که مباحث اقتصادی و سهمیه‌بندی در جابه‌جا نمودن سود پزشکی ظاهر شوند و پزشکان دیگر نتوانند درمان مورد نظرشان را که برای بیماران خود لازم مي‌دانند ارائه كنند، آنها سعی خواهند کرد که مردم را در برابر این سیاست‌ها تهییج کنند.
مدل‌هاي قیمت‌گذاری و بازپرداخت، تغییرات تطبیقی در طرف ارائه‌دهنده ایجاد مي‌کنند که مي‌توانند پایداری اثر خود را تضعیف کنند. محدودیت بازپرداخت برای برخی داروها ممکن است منجر به تغییر مصرف به سوی داروهایی شود که نرخ بازپرداخت بالاتری دارند.
محدود کردن بودجه مي‌تواند سبب «پرش هزینه» شود به این معنی که ارائه‌دهندگان خدمت، بیماران دشوار را به مراکز سطح بالاتر ارجاع مي‌دهند که موجب افزایش کل هزینه‌ها مي‌گردند، در حالی که بودجه را برای خود حفظ مي‌کنند. سقف بازپرداخت مي‌تواند به همگرایی قیمت و رقابت برای سهم بازار از طریق دادن کالاهای رایگان یا انگیزه‌هاي القائی دیگر به جای ایجاد قیمت رقابتی به نفع مصرف کنندگان و سازمان‌هاي بیمه‌گر منتهی شود.
در هر استراتژی باید گزینه‌هايی را برای نظارت بر ارائه کننده خدمت و رفتار بیمار در یک نظام فرضی درنظر بگیریم، ما فقط مي‌توانیم چیزهای قابل اندازه‌گیری را تحت‌تاثیر قرار دهیم و برای به حداقل رساندن عواقب ناخواسته، انگیزه‌ها را با دقت متعادل کنیم. علاوه بر این، استراتژی‌هاي مهار هزینه باید به عنوان راه حل‌هاي پویا و مقایسه‌ای، ساخته شوند و برای موثر باقی ماندن آنها به طور منظم بررسی و به روز شوند.
انتخاب سیاست یکپارچه
سیاست‌هاي مهار هزینه دارویی همیشه مخلوطی از اقدامات مختلف، بر اساس وضعیت شروع و اهداف فرضی هستند: تکیه بر یک بودجه معین و تامین درمان برای جمعیت هدف در یک زمان. در مقیاس جهانی، دادن انگیزه به شرکت‌هاي داروسازی برای ادامه سرمایه‌گذاری در تحقیق و توسعه لازم است. مطالب زیر برخی از ترکیب‌هاي استاندارد سیاست‌هايي را که در تعدادی از کشورها به‌کار گرفته مي‌شوند، توصیف مي‌کند:
رویکرد سیاست مبتنی بر فهرست سختگیرانه داروهای ضروری (EDL) بهترین انتخاب برای کشورهای بسیاری با منابع محدود است و فقط داروهاي عمدتا ژنریک EDL تهیه، توزیع و بازپرداخت می‌شوند. چنین سیستمی نیاز به بهینه سازی تهیه و توزیع، با تلاش‌هاي قابل مشاهده تضمین کیفیت در زنجیره توزیع است تا از پذیرش محصولات گزینش شده اطمینان حاصل شود. در غیر این صورت ضرب‌المثل هرچیز ارزان بی کیفیت است، سیاست را تضعیف خواهد کرد.
اگر یک کشور دارای یک عملکرد ثانویه و سطح سوم درمان است، آن کشور به محدودیت‌هاي اضافی بیشتری برای پذیرش دارو در لیست الزام‌آور دارويی برای ارائه داروهای این سطوح بالاتر درمان نیاز خواهد داشت. چنین ورودی‌هايی به طور معمول شامل برخی از داروهای بیولوژیکی و برند گران‌تر است. تجویز این داروها باید محدود به چند نهاد و متخصص مجاز، که بودجه تعریف شده برای این داروها دارند، باشد. در صورت امکان روش‌هاي خرید متمرکز ارجحیت دارد. کارشناسان مستقل، از جمله داروسازان بالینی و اقتصاددانان، باید درگیر توسعه پذیرش دارو و تنظیم بودجه آن باشند.
کشورهایی با بازار دارویی دایر و ارائه خدمات توسط بخش خصوصی ممکن است بخواهند روی سیاست دارويی ژنریک به‌عنوان سنگ بنای راهبرد مهار هزینه تمرکز کنند این سیاست، ترکیبی از اطلاعات مربوط به داروهای ژنریک، دسترسی بازار ترجیحی برای کیفیت ژنریک‌ها که پس از انقضای دوره پتنت دارو به زودی به بازار مي‌آیند، مکانیسم‌هاي خرید رقابتی مانند مناقصه و رتبه بندی اولویت لیست دارويی، مشوق‌هايي برای پزشکان برای تجویز و داروسازان برای توزیع داروهای ژنریک (برای مثال بودجه نسخه نویسی برای پزشکان با نسخه‌هاي مبتنی بر اسامی غیر اختصاصی INN و نرخ سود یکنواخت برای داروخانه داران) و بازپرداخت محدود به قیمت داروهای ژنریک برای داروهای خارج شده از پتنت، مي‌باشد.
کشورهای با درآمد متوسط در حال مواجه شدن با افزایش بار بیماری‌های غیرواگیر، بیماری‌هاي مزمن با پتانسیل بالا برای عوارض پرهزینه دیررس هستند.
به این دلیل است که شروع به آزمایش انواع اشکال عقد قرارداد با ارائه دهندگان خدمات سلامت به منظور توزیع ریسک و ایجاد یک چارچوب برای مدیریت نتیجه محور بیماری‌ها، علاوه بر ابزار سیاست استانداردسازی هستند. دیتابیس برای چنین استراتژی‌هايي هنوز هم محدود است و به طور خاص در ایالات متحده و برخی از کشورهای اروپایی به سرعت درحال رشد مي‌باشند.
دایر بودن نظام اطلاعات سلامت برای تعیین اعتبار پارامترها به دست آمده، مورد نیاز است. خدمات دارویی مي‌تواند در قراردادهای ارائه خدمات با ترکیبی از داروهای ژنریک - در اکثر موارد بدون ایجاد عارضه- و داروهای مدرن، برای آن دسته از بیماران که پاسخ خوبی به درمان استاندارد نمي‌دهند،جامعیت یابند.
توجه داشته باشید به طور کلی، تمام گزینه‌هاي سیاست دارویی جنبه‌هاي مثبت و منفی خود را دارند و بروز واکنش بازار لزوما قابل پیش‌بینی نیست. آنچه مهم است روشنی چشم انداز برای اهداف سیاسی
میان مدت و تعادل زیرکانه بین مهار هزینه، نتایج سلامت و منافع اقتصادی برای کل سیستم و «راحتی» دسترسی به درمان‌هاي جایگزین مدرن، حتی اگر بهبودی اساسی هم ندارند، مي‌باشد در افق دراز مدت این چشم‌انداز، سیاست‌هاي خاص و اقدامات مدیریتی لازم است سازش پذیر باشند و برای گروه‌هايی که روال دلخواهشان را در طول زمان از دست می‌دهند مشکلات عمیق ایجاد نکند.
*کارشناس ارشد اقتصاد بهداشت دانشگاه علوم پزشکی همدان
